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ALL. 8 - Modulo di autorizzazione al trasporto e seppellimento di animali d’affezione
(Art. 30 comma 1 del regolamento regionale n. 6/04)

Il/La Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________(1)
residente a ____________________________________ (2) in via_______________________________ (3)
codice fiscale __________________________________ in qualità di possessore delle spoglie dell’animale _________________________________________ (4) identificato con n°_________________________(5)
di taglia ____________________ (6) avendo peso di circa ______Kg, dichiara che l’animale destinato alla sepoltura presso _______________________________ (7) sito nel Comune di ______________________:

•	non ha morsicato persone o altri animali nei dieci giorni precedenti la morte (8) e
•	non è stato morsicato da animali sconosciuti negli ultimi sei mesi (8)

lì_____________ ____/____/___	Firma del proprietario ________________________________ 
identificato con documento ______________________________________________________________ (9)
==================================================================================

Il sottoscritto medico veterinario __________________________________________________________
iscritto all’Ordine della Provincia di ____________________ n. iscrizione___________________,
esclusa la presenza di rischi per la salute pubblica,

AUTORIZZA
il trasporto da____________________________________ a_____________________________________ per la sepoltura delle spoglie dell’animale sopra specificato.

lì_____________ ____/____/___ Firma e Timbro del Veterinario __________________________

(1) Cognome e Nome
(2) Località, Provincia o Stato, se diverso dell’Italia
(3) Via, Piazza, ecc.
(4) Indicare la specie animale (es. cane, gatto, ecc.)
(5) n° di identificazione (tatuaggio, microchip), se presente
(6) Indicare se piccola, media, grossa
(7) Indicare la denominazione dell’area di sepoltura
(8) solo in caso di mammifero
(9) Carta di identità N° … rilasciata da … ; Passaporto N° rilasciato da …

====================== Spazio riservato al gestore dell’area di sepoltura ====================

La spoglia dell’animale in questione è stata accolta il ________________ nell’area per sepoltura di animali di
____________________________________________________________________________________

IL GESTORE ____________________________
	(Firma e timbro)