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ALL. 7 - Modello di libretto di idoneità dell’automezzo adibito al trasporto funebre
(Art. 37 comma 3 del regolamento regionale n. 6/04)

Autoveicolo
Marca ____________________________ Tipo ____________________________________
Targa _____________________________ Data della prima immatricolazione_______________________
di proprietà di __________________________________ in Via__________________________ n°______
a _________________________________ C.F. / part. IVA _______________________
in uso a __________________________________ in Via ____________________________ n°______ a________________________________ C.F. / part. IVA _____________________

titolo di possesso [Indicare di proprietà, leasing, in comodato d’uso, altro (specificare)] ___________________________________________________________________________

Autorimessa di abituale deposito 
Comune _____________________________________ Via________________________________ n° ____

SI DICHIARA CHE
l’automezzo sopra individuato è idoneo sotto il profilo igienico-sanitario
all’effettuazione di trasporto funebre.

______________lì_______________	_______________________________________
	(Nome Cognome in stampatello funzionario ASL)

	ASL ___________________________________

	_______________________________________
	(Firma e timbro funzionario ASL)

______________________________________________________________________________________

Note per la compilazione

1.	Il presente libretto viene rilasciato in triplice copia conservate:
-	nell’autofunebre, per essere esibito ad ogni richiesta degli organi di vigilanza;
-	dal competente servizio comunale;
-	dal competente servizio ASL.
2.	 Le autocertificazioni annuali attestanti la continuità del rispetto e mantenimento dei requisiti, sulle operazioni di disinfezione straordinaria condotte e sul permanere del luogo di abituale rimessaggio vanno inviate dal proprietario all’ASL ed allegate in copia al presente libretto (art. 37, comma 4 del regolamento regionale n. 6/04).

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Verifica di idoneità 
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL	
Data	Nome Cognome in stampatello funzionario ASL	Firma funzionario e timbro ASL