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ALL. 6 - Modulo per l’affidamento delle ceneri (1)
(Art.8 della Legge Regionale 22/03 e Art. 14 comma 6 regolamento regionale n. 6/04)

Il/la sottoscritto/a____________________________________________ nato/a il _____________________
a __________________________________ e residente a _______________________________________
in via_____________________________________ n° ___

In qualità di ____________________________________________________________________________
(indicare il grado di parentela o la condizione di familiare)

DICHIARA CHE CONSERVERÀ LE CENERI

del defunto __________________________________________________________, nato il _____________
a ______________________________________________________ deceduto il _____________________ 
a _______________________________________ codice fiscale __________________________________

presso la propria abitazione, luogo di residenza legale, sita in _____________________________________ in via/piazza _____________________________ n. ____ sotto la propria diligente custodia, garantendone la non profanazione.

Dichiara altresì:

•	di essere consapevole che costituisce reato la dispersione delle ceneri non autorizzata dall’Ufficiale di Stato Civile del Comune ove è avvenuto il decesso o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto nonché l’abbandono dell’urna;
•	di conservare l’urna in luogo confinato e stabile, protetta da possibili asportazioni, aperture o rotture accidentali.
•	di essere stato informato che, nel caso intenda recedere dall’affidamento delle ceneri, è tenuto a conferirle al cinerario comune o provvedere alla loro tumulazione in cimitero.

__________lì______________	Firma __________________________ (2)

==== da compilarsi preventivamente alla consegna a cura del Comune ove è avvenuto il decesso ===

L’urna contenente le ceneri del defunto sopra indicato proviene da:
•	cremazione eseguita nel crematorio di __________________ _______________ in data: ___________
•	dal Cimitero _________________________ in _____________________
•	da luogo precedentemente autorizzato
•	dall’estero 

Per l’affidamento dell’urna a familiare è stata verificata la presenza di espressa volontà del defunto o del coniuge o, in difetto di questi, dal parente più prossimo individuato secondo gli articoli 74, 75, 76 e 77 del codice civile o, nel caso di concorso di più parenti nello stesso grado, dalla maggioranza di essi, secondo documentazione, in originale o copia autenticata, allegata. Conseguentemente si autorizza il trasporto nel luogo sopra individuato.

	____________________________________
	(timbro e firma)

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Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
dichiara di aver ricevuto l’urna funeraria suddetta oggi ___________________dalle mani di:
•	responsabile /incaricato del forno crematorio
•	responsabile/incaricato del cimitero di ___________________________ in ______________________

per:
•	conservarla presso la propria abitazione
•	consegnarla al Sig./a ________________________________, conformemente alla volontà del defunto/a, perché la conservi presso la propria abitazione sita in _________________________________________ via______________________________________________ n° ____ (3)

__________________________________	_______________________________
	Il ricevente	L’incaricato alla consegna

______________________________________________________________________________________

Note per la compilazione
1.	Il documento deve essere presentato in triplice copia: una è conservata dal Comune ove è avvenuto il decesso, una è conservata dal responsabile del crematorio o del cimitero (per le urne precedentemente tumulate), una da chi prende in consegna l’urna.
2.	Allegare fotocopia di un documento di identità, ai sensi dell’art. 38, c. 3 del DPR 445/2000.
3.	Nel caso l’affidatario sia impedito al ritiro ed abbia delegato altra persona.