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ALL. 5 - Modulo per la dispersione delle ceneri
(Art.8 della Legge Regionale 22/03 e art. 13, comma 2 regolamento regionale n. 6/04)

Il/la sottoscritto/a Cognome/Nome: __________________________________________________________
data di nascita: _ _ / _ _ / _ _ _ _ luogo di nascita _______________________________________________
residente a: ___________________________________ Via _______________________________ n. ____
in qualità di (1) __________________________________________________________________________

Consapevole di quanto specificato agli articoli 2 e 3 della legge 30 marzo 2001, n. 130 e ai relativi provvedimenti di esecuzione, in ordine ai luoghi e alle modalità di possibile dispersione, nonché del contenuto dell’articolo 411 del codice penale

DICHIARA CHE, SECONDO L’ESPRESSA VOLONTA’ DEL DEFUNTO, EFFETTUERÀ LA DISPERSIONE DELLE CENERI DI:
Cognome/Nome:_________________________________________________________________________
data di nascita: _ _ / _ _ / _ _ _ _ luogo di nascita _______________________________________________
decesso avvenuto nel comune di ____________________________________________ il _ _ / _ _ / _ _ _ _ 
in vita residente a ___________________________________ Via __________________________ n° ____
Codice fiscale _______________________________________________
a)	 nel cimitero di ________________________ nel:  Giardino delle rimembranze  Cinerario comune
b)	 in area privata fuori dei centri abitati sita in ______________________________________________
c)	 in natura e specificatamente:  mare  lago  fiume  aria
Dichiara altresì che provvederà ad effettuare la dispersione entro 30 giorni dal ritiro dell’urna.
La manifestazione della volontà del defunto che le sue ceneri siano disperse risulta da:
a)	 disposizione testamentaria del defunto;
b)	 volontà espressa del defunto, iscritto ad associazione avente tra i propri fini quello della cremazione, che le proprie ceneri vengano disperse.

Dichiara altresì di essere consapevole che costituisce reato la dispersione delle ceneri non autorizzata dall’Ufficiale di Stato Civile del Comune ove è avvenuto il decesso o effettuata con modalità diverse rispetto a quanto indicato dal defunto.

Firma ___________________________

=============== (da compilarsi a cura del Comune ove è avvenuto il decesso) ===============

La dispersione delle ceneri del defunto _______________________________________________________
nato il _______________ a ________________________________________________________________
e deceduto il ___________________ a ______________________________________________________
è stata autorizzata con atto n. ____________________________, rilasciato il _________________

	_____________________________
(timbro e firma)
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Note per la compilazione 
1.	L’incaricato della dispersione può essere desumibile dall’espressa volontà del defunto o, in carenza, la dispersione è eseguita dal coniuge, altro famigliare, esecutore testamentario, rappresentante legale dell’associazione cui risultava iscritto il defunto o da personale autorizzato dall’avente diritto.
2.	Il luogo della dispersione, ove non stabilito dal defunto, è scelto dall’avente diritto.
3.	La documentazione da cui si evince la volontà del defunto alla dispersione deve essere allegata in originale o copia conforme.