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ALL. 4 - Modello di verbale di chiusura feretro per trasporto cadavere
(esclusi i trasferimenti all’estero)(art. 36, comma 1 del regolamento regionale n. 6/04)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a il ___________________ a_______________________ residente a___________________in via ________________________________ n° ___
in qualità di addetto al trasporto, chiamato ad eseguire il trasporto del cadavere di ______________________________ nato/a______________________________ il _____________ residente a ___________________________________
in via _____________________________ Cod.Fiscale____________________________
dal Comune di ____________________________________ al Cimitero di ___________________________________
previa sosta presso ______________________________________ per la celebrazione delle esequie, 
nella sua veste di incaricato di pubblico servizio ai sensi dell’art. 358 C. P. e successive modificazioni, consapevole della responsabilità penale nella quale posso incorrere in caso di dichiarazione mendace,
DICHIARA CHE:
•	Il cadavere sopra generalizzato, trascorso il periodo di osservazione, è stato riposto in idonea cassa conformemente alle prescrizioni previste dalla vigente normativa, in relazione alla destinazione e distanza da percorrere, e in particolare (barrare il caso corrispondente):
•	il cadavere è stata racchiuso in DUPLICE cassa, una di legno e una di metallo (zinco), ermeticamente chiusa mediante saldatura a fuoco o a freddo;
•	il cadavere è stato racchiuso nella sola cassa di legno foderato internamente con contenitore biodegradabile autorizzato dal Ministero della Sanità e idoneo al trasporto, fuori regione, anche per distanze superiori a 100 chilometri;
•	il cadavere è stato racchiuso nella sola cassa di legno;

•	Sono state adottate particolari precauzioni igienico-sanitarie e nella fattispecie______________________________ ____________________________________________________________________________________________;
•	Esternamente al feretro è stata applicata una targhetta metallica riportante cognome, nome, data di nascita e di morte del/la defunto/a;
•	Il trasporto ha avuto inizio in data odierna alle ore ______________ come da autorizzazione del Comune di ______________________ in data ____________________ autor. n. _______________;
•	La movimentazione del feretro e il trasporto dal luogo di partenza a quello di destinazione viene effettuato avvalendosi di idoneo personale e di carro funebre il cui impiego è conforme alle norme vigenti;
•	Alla presenza dei familiari del defunto/a ha personalmente provveduto all’identificazione del cadavere mediante:
•	Tipo di documento _________________ n°__________________rilasciato da________________ il__________
•	Nella seguente forma ________________________________________________________________________

•	A garanzia dell’integrità del feretro e del suo contenuto ha apposto, su una delle viti di chiusura del coperchio, un sigillo dell’impresa che effettua il trasporto (sul quale è impresso il nominativo dell’impresa stessa, il numero di autorizzazione e il Comune che l’ha rilasciata), riprodotto anche in calce al presente documento.

La presente dichiarazione di eseguite prescrizioni viene allegata in originale alla documentazione che accompagna il feretro fino al cimitero/crematorio di destinazione. Copia viene conservata agli atti dell’impresa funebre che ha eseguito il trasporto. Copia è inviata anche a mezzo telefax o altro sistema telematico al comune di partenza, a quello di arrivo e alle ASL dei relativi territori 
__________________ lì, ____________	L’addetto al trasporto _________________________

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Il sottoscritto________________________________ addetto alla struttura ricevente, denominata __________________ sita in ________________________________ riceve il feretro sopra indicato, il giorno ______________ alle ore______

____________________ lì, _________	Il dichiarante ________________________

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Note per la compilazione
1.	L’identificazione del cadavere può avvenire per conoscenza diretta o per identificazione da parte di testimoni o per presa visione di documento di identità.
2.	Il sigillo può essere anche di tipo adesivo ma con garanzia di traccia in caso di asporto.
3.	Il modello è da compilare e sottoscrivere dall’addetto al trasporto funebre, quando quest’ultimo è eseguito all’interno del territorio comunale o in partenza da esso. In caso di trasporto internazionale provvede l’ASL competente per territorio.