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ALL. 3 - Modulo per accertamento di morte
	(Art. 40, comma 6 del regolamento regionale n. 6/04)

Il sottoscritto__________________________________________________________________________
Nato il ___________________a ____________________________residente a _____________________
in via_____________________________ n° ____ recapito telefonico________________, in qualità di: 
 Direttore Sanitario o delegato della struttura sanitaria di ricovero ________________________________
 Direttore Sanitario o delegato della struttura socio-sanitaria ____________________________________
 Medico incaricato delle funzioni di necroscopo dall’ASL _______________________________________
con __________________________n°________del ______________
(indicare il tipo di provvedimento)
CERTIFICA
•	di aver accertato la morte del Sig./Sig.ra ___________________________________________________ nat_ il ____________________________ a ________________________________________________ residente a _________________________in via_______________________________________ n° ___
•	che il cadavere è portatore di pace-maker 
E DISPONE
•	L’ADOZIONE DELLE SEGUENTI MISURE PRECAUZIONALI IGIENICO-SANITARIE: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
•	LA RIDUZIONE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE PER: ____________________________________________________________________________________

_____________ lì _____________________	____________________
	Il Medico
CERTIFICA ALTRESÌ
•	che non ha sospetto che la morte sia dovuta a reato

_____________ lì _____________________	____________________
	Il Medico

Note per la compilazione
1.	Le precauzioni igienico sanitarie riguardano sia eventuali malattie infettive che eventuali contaminazioni ambientali e contaminazioni da materiale radioattivo.
2.	Indicare se l’eventuale riduzione del periodo di osservazione viene disposta per decapitazione, maciullamento, avanzato stato di decomposizione o putrefazione o altre motivazioni specifiche ovvero se sia stata effettuata rilevazione elettrocardiografica per 20 minuti.