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ALL. 2 - Modulo per trasporto di salma (prima dell’accertamento di morte)
(art. 4 comma 4 l.r. 22/2003) (art. 39 comma 1 del regolamento regionale 6/04)

	All’Ufficiale di Stato Civile del Comune 
	di __________________________________________
	e di_________________________________________
	All’ASL di ____________________________________
	e di_________________________________________
Il sottoscritto, medico chirurgo, Dr./Dr.ssa _________________________________________________________________________
Dipendente/Convenzionato con l’ASL/AO di _______________________________________________________________________
dichiara che il/la
Sig./ra_____________________________________________________________________________________________________
Nato/a a ________________________________________il_______________________ cittadino____________________________
residente a____________________in via __________________________________n°________ stato civile ____________________
coniugato/a con ___________________________________,
è deceduto/a il giorno _____________________alle ore___________presso______________________________________________
e che la salma può essere trasportata, senza pregiudizio per la salute pubblica, per la prosecuzione del periodo di osservazione, presso: 
•	Deposito di osservazione comunale sito in via____________________________a________
•	Sala del commiato, sita in via _____________________________a ___________________________________________
•	Struttura Sanitaria denominata ______________________a__________________________________
•	Abitazione sita in via ____________________________a _________________________________

_____________ lì _____________________ Il Medico____________________________________________
(timbro e firma)
=====================================================================================================
Il sottoscritto_____________________________________________________________ nella sua qualità di titolare / direttore tecnico 
dell’ Impresa Funebre ________________________________________ con sede a________________________________________
in via __________________________________________ n°_______ autorizzazione n° _______________ del _________________ 
rilasciata dal comune di ________________________________
VISTA la richiesta effettuata in qualità di avente titolo, dal Sig. ________________________________________________________ 
di trasferimento della salma sopra generalizzata 
DICHIARA
•	che il trasporto avverrà in data _________________ alle ore _____________ a mezzo di autofunebre targata ______________________ condotta da _________________________________________________
•	che il trasporto del cadavere del/la defunto/a suddetto/a è effettuato conformemente alle prescrizioni previste dall’art. 4 c. 4 della Legge Regionale n. 22/03 con il cadavere riposto in contenitore non sigillato; 
•	che durante il periodo di osservazione il cadavere sarà posto in condizioni che non ostacolino eventuali manifestazioni di vita come stabilito all’art 4 c. 2 della Legge Regionale n. 22/03;

_________________lì, _______________________
	Il dichiarante
	_____________________________
=====================================================================================================
Il sottoscritto________________________________________nella sua qualità di responsabile della struttura_____________________ sita in __________________________________________________
Dichiara di ricevere la salma sopra indicata il giorno _______________________________alle ore ___________

	L’addetto al trasporto	Il dichiarante 
__________________________	_____________________________ 

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Note per compilazione 
1.	Il modulo va inviato all’Ufficiale dello Stato Civile ed all’ASL ove è avvenuto il decesso e ove è destinata la salma preventivamente alla partenza. Il modulo in originale con le firme segue la salma e va inoltrato successivamente al Comune di decesso. In alternativa alla trasmissione del modulo sottoscritto dal medico, prima della partenza della salma, è possibile inoltrare anche i soli dati in esso contenuti per fax o altro sistema telematico ai soggetti titolati ai compiti di vigilanza.
2.	I dati identificativi della salma vanno riportati in quanto il presente modulo ha validità anche come dichiarazione o avviso di morte, salvo che la stessa sia già stata effettuata.
3.	I dati del coniuge vanno comunque indicati anche se trattatasi di vedovo/a 
4.	Il responsabile della struttura ricevente deve dare notizia della ricezione della salma agli stessi soggetti in indirizzo (art. 39 c. 4 del Reg. Regionale n. 6/04)